非小細(xì)胞肺癌寡轉(zhuǎn)移的治療策略
2019-08-22
來源：ThoracicSurgery
1.非小細(xì)胞肺癌寡轉(zhuǎn)移的外科治療策略
IV 期 非 小 細(xì) 胞 肺 癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）被認(rèn)為是全身性疾病，因此其標(biāo)準(zhǔn)治療方案為化療。1995年，Hellman及其同事提出了寡轉(zhuǎn)移的概念，即介于局限期和廣泛轉(zhuǎn)移之間的一種狀態(tài)。局限期、寡轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移采取不同的治療策略可能使患者獲益較大化。單純手術(shù)治療或放療/聯(lián)合全身治療，可能為寡轉(zhuǎn)移患者提供治愈的機(jī)會。
據(jù)報道，孤立性腦轉(zhuǎn)移手術(shù)治療后5年生存率約為15%，腎上腺轉(zhuǎn)移手術(shù)治療后5年生存率約 為 25%。同側(cè)不同肺葉轉(zhuǎn)移患者的 5 年生存率約為13%。這些結(jié)果可能支持對孤立性腦、腎上腺或肺轉(zhuǎn)移 患者采取手術(shù)治療。
但相關(guān)研究絕大部分為回顧性，僅 Downey 和同事開展了一項關(guān)于 NSCLC 孤立性同時性轉(zhuǎn)移的前瞻性 II 期臨床試驗。該研究在 7 年中僅招募 了23 例患者，其中 20例患者接受了轉(zhuǎn)移灶根治性治療。然而這項研究中包括了許多 N2 期 NSCLC 患者，而 N2 期 NSCLC 應(yīng)該被歸為全身性疾病。該研究結(jié)果顯示，入組患者的預(yù)后較差。
局限期、寡轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移腫瘤的治療可能需要采取不同的策略。盡管對肺癌所致的孤立性肺、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的外科治療已有很多報道，但多為回顧性研究。鑒于此，來自日本的學(xué)者開展了一項前瞻性多中心研究，進(jìn)一步闡明發(fā)生寡轉(zhuǎn)移而無 N2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC 患者接受手術(shù)治療的結(jié)局。研究結(jié)果發(fā)表在ATS雜志上。
入組標(biāo)準(zhǔn)：既往未經(jīng)治療、單器官轉(zhuǎn)移的臨床 T1-2N0-1 期肺癌，或經(jīng)完整切除術(shù)后異時性單器官轉(zhuǎn)移的病理 T1-2N0-1 期肺癌，伴有同時性或異時性單器官轉(zhuǎn)移的肺癌患者。將轉(zhuǎn)移病灶分為 3 組 ：A 組包含除腦轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移外的單器官轉(zhuǎn)移灶 ；B 組包含同時性腦 轉(zhuǎn)移灶 ；C 組包含肺轉(zhuǎn)移灶。治療方法為手術(shù)切除異時 性轉(zhuǎn)移灶，或同時切除肺癌原發(fā)灶及同時性轉(zhuǎn)移灶。
該研究發(fā)現(xiàn)，2002 年 12 月 ~2011 年 6 月共招募 36 例患者。其中 2 例患者不符合入組標(biāo)準(zhǔn)，對剩余 34 例患者進(jìn)行 了分析。6 例（18%）為良性病變，無轉(zhuǎn)移；5 例（15%） 患者接受了肺癌原發(fā)灶不完全切除；20 例（59%）患者 實現(xiàn)了肺癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的完全切除，這 20 例患者 的 5 年生存率為 44.7%。
所以，研究者認(rèn)為，臨床 T1-2N0-1 期伴單器官轉(zhuǎn)移的肺癌患者適宜接受手術(shù)切除。預(yù)計 5 年生存率可達(dá) 40% 左右，與 II 期非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后相當(dāng)。
原文題目：A Prospective Study of Surgical Procedures for Patients With OligometastaticNon-Small Cell Lung Cancer
2. 非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)模式對預(yù)后的影響
Key point：
1. 同樣是復(fù)發(fā)，寡復(fù)發(fā)較多個復(fù)發(fā)預(yù)后好。
2. 寡復(fù)發(fā)患者，局部復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后無差異。
3. 初始局部治療（DLT）對寡復(fù)發(fā)患者極為重要，可使患者達(dá)到治愈的機(jī)會。
研究背景
非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）術(shù)后復(fù)發(fā)常表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)和全身播散，近年來隨著NSCLC早期診斷和多學(xué)科治療的發(fā)展越來越多的NSCLC獲得長期生存的機(jī)會，隨而出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者也在不知不覺中增加，對于這部份患者的治療決策也倍受臨床醫(yī)生的關(guān)注。
近來，有研究表明在某些腫瘤中術(shù)后寡復(fù)發(fā)通過局部治療（DLT）可使患者達(dá)到治愈的機(jī)會，但是對于這部份患者的臨床特征和預(yù)后目前知之甚少。鑒于此，來自日本的Hishida 教授等開展了一項研究，研究結(jié)果發(fā)表在近期的EJCTS雜志上。該研究本描述了非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后寡復(fù)發(fā)患者的臨床特征及其預(yù)后。
寡復(fù)發(fā)定義：局限于單一器官的1-3個局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)病灶。其他復(fù)發(fā)模式被定義為多復(fù)發(fā)。
研究過程
該研究納入1993年至2011年間接受手術(shù)切除且病理分期為IA-IIIB期的非小細(xì)胞肺癌患者共3275例，其中768例復(fù)發(fā)患者納入研究。排除第二原發(fā)性肺癌和疑似病變。DLT包括手術(shù)治療和立體定向放射治療（放療劑量用45 Gy的或更高）以治愈為目。
162例（21％）患者為寡復(fù)發(fā)，其中孤立性復(fù)發(fā)129例（80％）包括區(qū)域淋巴結(jié)，腦，肺，骨和腎上腺，且寡復(fù)發(fā)患者的比例逐年上升。寡復(fù)發(fā)較多復(fù)發(fā)患者初次手術(shù)時分期較早且復(fù)發(fā)間隔時間較長。
寡復(fù)發(fā)患者較多個復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)后生存（PRS）明顯較長（5年 PRS：32.9 VS 9.9％）。寡復(fù)發(fā)患者中105例（65％）初始治療接受DLT。多因素分析顯示，初始DLT可改善這部份患者的PRS [比值比（OR）0.44]。而復(fù)發(fā)的位置和初始病理分期并不影響PRS。DLT后的5年P(guān)RS和無進(jìn)展生存率分別為38.6和22.3％。10例長期（≥5年）無進(jìn)展存活的患者中9例患者為孤立性復(fù)發(fā)。
研究結(jié)論
該研究表明，對于特定的寡復(fù)發(fā)患者，初始DLT可使患者取得良好的PRS。局部治療（DLT）可使孤立性復(fù)發(fā)患者達(dá)到治愈的機(jī)會。
3.非小細(xì)胞肺癌「寡轉(zhuǎn)移」 如何治療？
羅切斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 Bergsma 教授近日在 Expert Rev. Anticancer Ther. 上發(fā)表文章總結(jié)了放療（RT）在寡轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療中的進(jìn)展。
肺部惡性腫瘤是常見的非皮膚癌癥，也是腫瘤致死的一位原因。NSCLC 占肺癌的 85%～90%，且大部分為晚期已發(fā)生轉(zhuǎn)移患者，而轉(zhuǎn)移性 NSCLC 的治療過去只能依賴姑息性放化療。
新的藥物、更好的支持治療和先進(jìn)的成像、外科及 RT 技術(shù)極大地提高了多種惡性腫瘤的生存甚至治愈率，但目前有效的 NSCLC 化療方案僅比支持治療提高 9% 的 1 年總生存（OS）。過去十年個性化醫(yī)療理念的普及為晚期 NSCLC 患者帶了新的希望，與標(biāo)準(zhǔn)化療方案相比，酪氨酸激酶抑制劑 (TKIs) 改善了無進(jìn)展生存（PFS）。
隨著成像技術(shù)和輻射規(guī)劃與處理方式的發(fā)展，出現(xiàn)了超分割圖像引導(dǎo) RT，又稱為「立體定向放射外科」（SRS）、立體定向放療 （SBRT）或立體定向消融放療（SABR），改善了腫瘤控制率、患者耐受性及治療便利性。SBRT 的局部控制（LC）可達(dá) 90-95%，已經(jīng)成為失去手術(shù)機(jī)會的早期 NSCLC 患者的標(biāo)準(zhǔn)療法。
NSCLC 患者發(fā)生有限的部位和數(shù)量的轉(zhuǎn)移稱為「寡轉(zhuǎn)移」，寡轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較廣泛轉(zhuǎn)移者好，約 1/4 患者在清除所有轉(zhuǎn)移灶后能長期生存。手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶是過去寡轉(zhuǎn)移患者局部治療的少有方式，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入了 SBRT 時代。
寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)的界定
癌癥的特性之一就是能夠從原發(fā)灶通過血液、淋巴轉(zhuǎn)移或直接擴(kuò)散侵襲其它器官。腫瘤細(xì)胞能否發(fā)展為臨床可檢測到的轉(zhuǎn)移灶取決于腫瘤細(xì)胞的特征和它們著床的環(huán)境，類似種子和土壤的關(guān)系。幾十年來，臨床實踐中往往對寡轉(zhuǎn)移患者采取積極的手術(shù)或系統(tǒng)性放化療，局部治療的價值非常有限。
Hellman 提出「光譜理論」，認(rèn)為寡轉(zhuǎn)移的狀態(tài)反映體內(nèi)腫瘤細(xì)胞生物學(xué)行為并不活躍，對所有已知轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行消融治療能夠延長無病生存甚至治愈患者。這一理論得到了很多臨床經(jīng)驗的支持，比如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者肝切除和肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者肺切除均改善了長期生存。
越來越多的臨床研究也注意到積極的局部治療對晚期 NSCLC 患者的意義，但其中的困難在于如何界定寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)，以及如何確定哪類患者更可能從消融治療中獲益。已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)中多依據(jù)臨床資料中轉(zhuǎn)移灶數(shù)目進(jìn)行界定，轉(zhuǎn)移灶 ≤ 5 個即定義為寡轉(zhuǎn)移，但是近期臨床試驗的數(shù)據(jù)建議根據(jù)腫瘤體積、進(jìn)展速度、組織學(xué)特征、遺傳學(xué)特點(diǎn)和腫瘤位置綜合評估。
由于目前缺乏統(tǒng)一的寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)界定標(biāo)準(zhǔn)，也有研究者基于轉(zhuǎn)移的時間和進(jìn)展對患者進(jìn)行分類，診斷初即存在轉(zhuǎn)移稱為從頭（De novo）寡轉(zhuǎn)移，而系統(tǒng)治療后仍存在的殘留轉(zhuǎn)移灶稱為誘導(dǎo) / 持續(xù)寡轉(zhuǎn)移。其它的分類還包括寡復(fù)發(fā)和寡進(jìn)展，寡復(fù)發(fā)是指治療后出現(xiàn)的少量轉(zhuǎn)移病變，而寡進(jìn)展則指系統(tǒng)治療的患者病情穩(wěn)定僅有少量病變開始進(jìn)展。
寡轉(zhuǎn)移 NSCLC 的臨床特點(diǎn)
寡轉(zhuǎn)移是晚期 NSCLC 常見的表現(xiàn)，但其確切的發(fā)病率并不清楚，臨床實踐中根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的總數(shù)目和 / 或受累器官數(shù)目做出診斷。寡轉(zhuǎn)移常發(fā)生于肺、腦和腎上腺，其次是肝、脾和骨。
哈佛的一項研究顯示約 26% 的晚期 NSCLC 患者存在寡轉(zhuǎn)移，而芝加哥大學(xué)的一項關(guān)于奧沙利鉑和紫杉醇的 2 期臨床試驗顯示轉(zhuǎn)移性 NSCLC 中超過 50% 存在寡轉(zhuǎn)移。日本學(xué)者進(jìn)行了一項前瞻性研究評估接受手術(shù)完全切除的 NSCLC 發(fā)生寡轉(zhuǎn)移的情況，結(jié)果顯示 60% 患者出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位的復(fù)發(fā)，其中 55% 的轉(zhuǎn)移灶 ≤ 3 個。美國學(xué)者在早期 NSCLC 患者中也統(tǒng)計到相似的發(fā)生率。這些數(shù)據(jù)表明 NSCLC 中存在相當(dāng)大比例的寡轉(zhuǎn)移患者。
PET/CT 和 MRI 等診斷成像技術(shù)的發(fā)展有助于識別 NSCLC 患者的轉(zhuǎn)移病灶，系統(tǒng)分析顯示 PET 對于識別遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移具有 93% 的敏感性和 96% 的特異性，使用 PET 能顯著提高轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)率。
具有較少轉(zhuǎn)移灶的患者較廣泛轉(zhuǎn)移者預(yù)后更好。MD 安德森腫瘤中心的回顧性研究顯示轉(zhuǎn)移性 NSCLC 的生存與轉(zhuǎn)移灶數(shù)量顯著相關(guān)。Albain 的研究也發(fā)現(xiàn)僅有 1 處轉(zhuǎn)移灶的晚期 NSCLC 患者較多發(fā)轉(zhuǎn)移患者生存期長 2～3 個月。另一項關(guān)于早期 NSCLC 患者手術(shù)治療后進(jìn)展模式的研究同樣顯示寡轉(zhuǎn)移患者生存期更長。而通過 SBRT 清除所有轉(zhuǎn)移灶能夠顯著提升靶向治療的效果。
轉(zhuǎn)移灶的定向局部治療
過去 IV 期患者常用的局部治療方式是轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，多個機(jī)構(gòu)報道了切除肺癌寡轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)驗，寡轉(zhuǎn)移 NSCLC 術(shù)后中位 OS、局部無病生存和遠(yuǎn)隔部位無病生存分別為 19、72 和 12 個月。手術(shù)能夠獲得病理信息證實轉(zhuǎn)移灶和提高 LC，但很多患者的轉(zhuǎn)移灶無法切除或者身體不能耐受手術(shù)，局部消融技術(shù)則可以給這部分患者帶來幫助。
消融技術(shù)包括化學(xué)消融、射頻 / 熱消融、冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲和納米刀。消融技術(shù)雖然能夠減少損傷，但有較大的并發(fā)癥風(fēng)險，只能由少數(shù)指定的機(jī)構(gòu)操作，限制了消融技術(shù)的應(yīng)用以及對其在寡轉(zhuǎn)移疾病中價值的評估。
SBRT 是無創(chuàng)性治療，沒有顯著的急性或遲發(fā)型毒性反應(yīng)，靶點(diǎn)高度集中，能夠單劑量或多次分割劑量進(jìn)行治療。SBRT 能夠完整破壞或消融所有惡性細(xì)胞，又稱為 SABR。SBRT 的優(yōu)勢在于有助于系統(tǒng)治療更快地開始或繼續(xù)。目前缺乏比較寡轉(zhuǎn)移 NSCLC 患者手術(shù)或 RT 消除轉(zhuǎn)移灶效果的研究，采取哪種方式需要根據(jù)患者的病情及身體狀態(tài)綜合分析決定。
寡轉(zhuǎn)移 NSCLC 的放療現(xiàn)狀
越來越多地研究開始關(guān)注寡轉(zhuǎn)移 NSCLC 患者治療中高劑量 RT 的應(yīng)用價值。近期一項系統(tǒng)綜述分析了寡轉(zhuǎn)移 NSCLC 的相關(guān)研究，結(jié)果顯示 83.9% 的原發(fā)性腫瘤和 62.3% 的轉(zhuǎn)移病灶采用手術(shù)切除，而 RT 僅用于 37.7% 的轉(zhuǎn)移定向治療，其中 16.2% 為 SBRT。
中位 OS 和 5 年生存率分別為 26 個月和 29.4%。長期生存不佳的預(yù)測因素包括：同時發(fā)生的轉(zhuǎn)移（相比不同時間發(fā)生的轉(zhuǎn)移 HR = 3.02）、N2 階段（HR = 1.93）、N3 階段（HR = 8.28）和非腺癌。
遞歸分割分析（RPA）確定了三種風(fēng)險分組：低風(fēng)險——不同時間發(fā)生的轉(zhuǎn)移（5 年 OS，47.8%）；中度風(fēng)險——同時發(fā)生的轉(zhuǎn)移和 N0 階段腫瘤（5 年 OS，36.2%）；高風(fēng)險——同時發(fā)生的轉(zhuǎn)移和 N1/N2 階段腫瘤（5 年 OS，13.8%）。關(guān)于控制轉(zhuǎn)移灶的放射劑量，多項研究證實達(dá)到生物有效劑量（BED）需要 >100。
寡轉(zhuǎn)移的常見部位及治療
1. 腦
NSCLC 常見腦轉(zhuǎn)移，約 30%～50% 患者發(fā)生且預(yù)后不佳，中位生存約 7 個月。系統(tǒng)化療不能充分滲透通過血腦屏障，使得腦轉(zhuǎn)移處理較為棘手。手術(shù)切除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶能夠改善生存。手術(shù)還能獲取病理以確診顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，對于診斷不明確的患者 SRS 是一種非常有效的處理方式。
腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）比較了腦轉(zhuǎn)移患者全腦放療（WBRT）輔助 SRS 與否的效果，結(jié)果顯示輔助 SRS 鞏固組具有顯著的生存優(yōu)勢。WBRT 長期被作為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)療法，但可能造成神經(jīng)認(rèn)知損害，越來越多的人傾向于對于有限的腦轉(zhuǎn)移僅采用 SRS，這一觀點(diǎn)目前仍存在爭議。
2. 肺
多項前瞻性臨床試驗評估了 SBRT 治療肺部寡轉(zhuǎn)移灶的安全性和有效性。Rusthoven 團(tuán)隊的 I 期臨床試驗證實了 60 Gy 放射劑量分 3 次進(jìn)行的安全性，隨后進(jìn)行的 II 期試驗顯示肺部寡轉(zhuǎn)移患者 2 年的 LC 高達(dá) 96%，僅有 1 例患者在 SBRT 治療 13 個月后出現(xiàn)局部進(jìn)展；中位 OS 為 19 個月；安全性良好，僅有 8% 患者出現(xiàn) 3 級毒性反應(yīng)，且未發(fā)現(xiàn) 4 級或 5 級毒性反應(yīng)。
SBRT 對肺部寡轉(zhuǎn)移灶治療是安全且有效的，但目前仍缺乏大型回顧性或前瞻性研究評估其在 NSCLC 中的治療效果。對于新近發(fā)現(xiàn)的晚期肺癌患者，很難區(qū)分同時發(fā)生的原發(fā)性癌灶和非同時發(fā)生的轉(zhuǎn)移灶，如果有條件可采用 PET/CT 聯(lián)合病理以幫助診斷。
2. 腎上腺
腎上腺是包括 NSCLC 在內(nèi)的多種癌癥的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位。研究顯示腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)能夠延長孤立腎上腺轉(zhuǎn)移患者的 PFS 和 OS。評估 SBRT 對腎上腺轉(zhuǎn)移患者療效的回顧性研究顯示，大多數(shù)接受 SBRT 的患者放射總劑量為 25-48 Gy，BED 與 LC 成正比，中位 BED ≥ 85 Gy 時 2 年 LC ≥ 90%，而 BED ≥ 100 Gy 時能達(dá)到較好 LC。
SBRT 治療的效果可以媲美手術(shù)，除了少數(shù)遲發(fā)胃腸道毒性反應(yīng)如胃或小腸潰瘍的報道，未見其它嚴(yán)重不良反應(yīng)。由于單獨(dú)的腎上腺腫物存在良性腺瘤的可能，因此有必要通過 PET/CT 和 / 或 MRI 進(jìn)行診斷評估，如條件允許可以通過病理確認(rèn)。
3. 肝
NSCLC 的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率 <5%，多見于鱗癌患者，單獨(dú)的肝轉(zhuǎn)移灶在鱗癌和腺癌患者中的發(fā)生率分別為 50% 和 5%。大量回顧性和前瞻性研究評估了 SBRT 在肝轉(zhuǎn)移灶治療中的效果，結(jié)果顯示 2 年 LC 從 60% 到 90% 不等，生存率從 30% 到 83% 不等，其差異可能源于研究納入的研究對象原發(fā)性腫瘤的異質(zhì)性。
Rusthoven 團(tuán)隊臨床試驗證實 60 Gy 放射劑量分 3 次對肝臟寡轉(zhuǎn)移灶治療是安全和有效的，2 年 LC 達(dá)到 92%，中位 OS 為 20.5 個月，未出現(xiàn)放療誘導(dǎo)的肝臟疾病。
4. 其他部位
NSCLC 的轉(zhuǎn)移部位還包括骨、腎、脾、皮膚和淋巴結(jié)，這些部位寡轉(zhuǎn)移灶處理的相關(guān)研究較少，僅有部分研究評估了骨和皮膚孤立轉(zhuǎn)移灶切除的效果。RT 相關(guān)的研究評估了 SBRT 治療脊柱轉(zhuǎn)移的效果，但選擇的 NSCLC 患者包含了一部分既往接受過治療的人群，且采用 LC 或緩解作為研究終點(diǎn)，因此參考價值有限。
原發(fā)性腫瘤的局部治療
積極地局部處理原發(fā)性腫瘤對包括腎癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌患者都是有益的。寡轉(zhuǎn)移 NSCLC 患者原發(fā)灶局部處理的價值尚無相關(guān)的前瞻性研究，但大型回顧性研究顯示積極的局部處理能夠延長中位 OS，同時患者的體力狀態(tài)、非鱗狀組織學(xué)特征和局限的淋巴結(jié)病變都與延長的 OS 相關(guān)。
總結(jié)及展望
越來越多地證據(jù)顯示局部治療孤立的或有限的轉(zhuǎn)移灶能使晚期 NSCLC 患者獲益，世界范圍內(nèi)來自超過 1000 位腫瘤放射治療醫(yī)師的調(diào)查顯示 SBRT 對 61% 的寡轉(zhuǎn)移患者有效，其中 83% 開始于 2005 年之后。
EGFR 和 ALK 的治療開啟了個性化治療的時代，系統(tǒng)化治療的進(jìn)步更加凸顯了有效的局部處理的重要性，SBRT 是一種非常有效、創(chuàng)傷很小、適用范圍廣泛且操作方便的治療方式，能夠極大地縮短開始系統(tǒng)化治療的時間。對大多數(shù)不能手術(shù)的早期肺癌患者，這種靶點(diǎn)高度集中且有嚴(yán)格質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的放療有優(yōu)異的局部控制率且毒性甚微。
未來需要解決的問題包括：確認(rèn)哪類人群可能從積極的轉(zhuǎn)移灶定向局部治療中獲益以及相比單純進(jìn)行系統(tǒng)性治療所能獲得的額外優(yōu)勢、實施局部治療的時間窗、SBRT 是否適用于基于驅(qū)動基因的 NSCLC 治療、系統(tǒng)性治療與 SBRT 實施的先后順序、PET/CT 監(jiān)測轉(zhuǎn)移灶及指導(dǎo)治療的價值、放射較好劑量和分割方式等，一些正在進(jìn)行的臨床試驗為此有望提供答案。
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